لطفا موارد ستاره دار به دقت تکمیل نمائید ...
نام متقاضی سرویس
نام خانوادگی متقاضی سرویس
شماره شناسنامه متقاضی سرویس : در صورتی که شماره شناسنامه خود را فراموش کرده اید و متولد 1369 به بعد می باشید می توانید از شماره ملی خود استفاده نمائید
تاریخ تولد متقاضی سرویس : لطفا فقط سال تولد خود را وارد نمائید
محل تولد متقاضی سرویس
میزان تحصیلات : آخرین مدرک تحصیلی شما ، میزان تحصیلات شماست ، مگر اینکه در حال تحصیل باشید
شغل متقاضی سرویس
آدرس محل کار متقاضی سرویس : این آدرس در جهت سهولت دسترسی شرکت در صورت لزوم به شما به کار می رود
نشانی پستی : این نشانی باید نشانی همان مکانی باشد که سرویس در آنجا استفاده می شود
کد پستی : این کد ، کد 10 رقمی مکانی است که سرویس برای آنجا استفده می شود
تلفن تماس : لطفا شماره تماسی را وارد نمائید که به سهولت بتوان با شما در ارتباط بود
تلفن جهت خدمات ADSL : این شماره ، شماره تلفن همان خطی می باشد که سرویس را برای آن سفارش می دهید . سرویس شما بر روی این خط راه اندازی خواهد شد
مالکیت تلفن : لطفا نوع مالکیت تلفن مورد درخواست سرویس را مشخص کنید
نام مالک تلفن : این نام ، همان نام صاحب امتیاز خط تلفن مورد استفاده برای راه اندازی سرویس شما می باشد
اشتراک تک کاربره برای منازل و اشتراک چند کاربره برای مکان هایی می باشد که چند کامپیوتر از یک اشتراک اینترنت استفاده خواهد نمود
